Fisa de evaluare fit & fun Nume* First Last Data nasterii* DD MM YYYY Adresa Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint MartinSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Country SexNespecificatMasculinFemininOcupatieProgram de lucruFamilie ?ReligieNumăr de telefonIn ce interval puteti pregati mancare acasa ?Obisnuiti sa luati masa in oras in timpul serviciului sau va luati la pachet pranzul ?VarstaPlease enter a value between 0 and 100.GreutatePlease enter a value between 0 and 400.InaltimeIstoric boli importanteIstoric boli in familieRestrictii in privinta sportuluiBei sau ai consumat alcool ? Folosesti sau ai folosit substante recreationale ?Esti in terapie pentru vreo boala ?Fumator ?DaNuIei regulat medicamente ?DaNuCe fel ?Ai alergii ?Ai spune ca esti stresat ?Ai suferit interventii chirurgicale ori accidente ?CONSIDERATII LEGATE DE PERSOANA TAAi fost mereu : Normal/a, Gras/a, Slab/a, Foarte slab/a ?Iti place de tine fizic ?DaNuDaca ar fi sa schimbi ceva la tine, care ar fi primul lucru pe care l-ai face ?Care a fost greutatea maxima la care ai ajuns ?Cu cat timp in urma ?Cum ai ajuns la aceasta greutate ?Care a fost greutatea minima ?Cu cat timp in urma ?Cat timp te-ai mentinut la acea greutate ?Care este diferenta in greutate fata de acum 1 an si acum 5 ani ?1 an5 aniCare consideri ca sunt factorii importanti care ua putut afecta modificarile in greutate ?Ai apelat la diete, specialisti in nutritie sau pastile de slabit ?Exista schimbari recente in greutate ?Ti s-au schimbat gusturile in materie de mancare? Daca da, cand si cum ?Exista schimbari in raport cu apetitul sau toleranta la anumite alimente ?Aveti un somn linistit si odihnitor ?Transpirati in timpul somnului ?Nivelul de energie din timpul zilei?RidicatMediuScazutExista schimbari recente in obiceiurile legate de somn sau orele de odihna ?Te antrenezi intr-o sala de fitness ?DaNuCand si cat de des ?Alte activitati zilnice ?RidicatMediuScazutNivelul efortului fizic zilnicLuati suplimente nutritive, vitamine, minerale ?NuDaCe anume ?Care este obiectivul tau ?La ce esti dispus sa renunti ?La ce crezi ca nu ai putea sa renunti ?Preferinte in materie de alimenteOri ce nu preferati sa mancati, pentru a nu se regasi in planul alimentarLegume :Leguminoase uscate :Cereale:FructeCarneLactate si derivate din lapteProduse fainoaseRezervat femeilorFolositi anticonceptionale ?DaNuDe cat timp si de care?Ati observat schimbari fizice de cand luati anticonceptionale ?Care este numarul sarcinilor avute ? JURNAL DE DIETA AL CLIENTULUI(cat mai explicit – ce obisnuiti sa mancati intr-o saptamana de dimineata pana seara, atat alimente cat si lichide) Exemplu: Trezire: 07:30 – ceai cu 5 biscuiti de ovaz 11 – 1 ciorba de vacuta cu doua felii de paine 13 – covrigei vanilati 150gr 15 – 2 mere 17 – pilaf 150gr cu carne de porc la cuptor 200gr 21: pastai cu mamaliga si usturoi Somn : 23:30 Lichide consumate: 2 cafele cu lapte condensat si 2 plicuri de zahar, 1l apa plata , 1 pahar de suc Nivel de energie - mediu LUNITrezireSomnLichide consumate pe parcursul zileiTonus mentalRidicatMediuScazutMARTITrezireSomnLichide consumate pe parcursul zileiTonus mentalRidicatMediuScazutMIERCURITrezireSomnLichide consumate pe parcursul zileiTonus mentalRidicatMediuScazutJOITrezireSomnLichide consumate pe parcursul zileiTonus mentalRidicatMediuScazutVINERITrezireSomnLichide consumate pe parcursul zileiTonus mentalRidicatMediuScazutSAMBATATrezireSomnLichide consumate pe parcursul zileiTonus mentalRidicatMediuScazutDUMINICATrezireSomnLichide consumate pe parcursul zileiTonus mentalRidicatMediuScazut